질문 : 보험계약의 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법이나 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에 실손의료비 지급은 어떻게 됩니까?

답변 : 실손의료비보험은 보험계약의 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원 또는 통원하여 치료를 받은 경우에는 입원 및 통원의료비를 상해 또는 질병당 보험가입금액을 한도로 보상하는 보험입니다. 이런 실손의료비에는 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형, 질병통원형, 종합입원형, 종합통원형 등이 있는데, 보험계약자가 보험에 가입할 때에 이들 6개 담보종목 중 한 가지 이상을 선택하여 가입할 수 있습니다.

보험대상자가 국민건강보험법이나 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 또는 질병당 보험가입금액을 한도로 보상합니다. 또한 상해나 질병으로 입원하게 될 때, 보장하는 입원기간은 무한정으로 인정하는 것은 아니고 그 기간이 있습니다.

즉 하나의 상해 또는 질병으로 인해 입원할 때 최초 입원일을 포함하여 365일을 보장하고, 다만 365일을 초과하여 입원하는 경우에는 90일간이 지난 이후에 새로운 상해 또는 질병이 되어 다시 365일을 입원의료비로 보장합니다. 여기서 질병의 경우에는 동일한 질병을 하나의 질병으로 보고 기간을 산정하는데, 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때에도 포함합니다.

<제공: 한백손해사정사무소☎(061)278-3898>

<목포타임즈신문 제46호 2013년 1월 15일자 11면>

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